Daunov sindrom je poremećaj nastao nadekvatnom podelom hromozoma (trizomija 21.para). Manifestuje se mentalnom retardacijom i karakterističnom fizionomijom: koso postavljeni prorezi očnih kapaka, prominetni epikantični nabori,  mala brahicefalična glava, široke šake, kratak peti prst, male ušne školjke, stalno otvorena usta, crveni obrazi, nepravilan raspored zuba...
Ipak kao i svi ljudi, oni se veoma razlikuju po izgledu, ličnosti i sposobnostima. Kod beba je teško odrediti u kojoj će meri biti pogoÄ‘eni kao deca ili kada odrastu. Pojedine osobe sa Downovim sindromom su u stanju da se zaposle i vode relativno nezavistan život, meÄ‘utim većini ovih ljudi je potrebna pomoć i podrska na duge staze. Generalno maksimalni mogući mentalni razvoj dostiže nivo deteta od 8 godina.  Brojni zdravstveni problemi su povezani sa Downovim sindromom (najčešÄ‡e srčani problemi i oštećenja sluha i vida), iako neke od ovih osoba imaju dobro zdravstveno stanje.U većini slučajeva osobe sa Downovim sindromom žive do 50. godine, meÄ‘utim neke od njih žive i preko 70 godina. Alzheimerova bolest (oblik senilne demencije) kod ovih ljudi se ranije javlja u odnosu na ostatak populacije.

Koliko je čest Downov sindrom?

Ljudi obično ne očekuju da beba ima Downov sindrom. On se ne javlja često u porodici. Ranije uvreženo mišljenje da jedino starije žene mogu da dobiju dete sa Downovim sindromom nije tačno. Svaka žena može dobiti dete sa Downovim sindromom, ali rizik se povećava sa godinama, što je žena starija verovatnoća da dobije dete sa ovim stanjem je veća. Na primer, verovatnoća da se dobije beba sa Downovim sindromom je 1 prema 1500 (0.07%) kod žena sa 20 godina; 1 prema 900 (0.1%) kod žena sa 30 godina; dok kod žena sa 40 godina je 1 prema 100 (1%).

Šta uzrokuje Downov sindrom?

Unutar svih telesnih ćelija nalaze se sitne strukture zvane hromozomi. Oni nose gene koji determinišu način našeg razvoja. Većina ljudi ima 23 para hromozoma u svakoj ćeliji. Kada naš organizam stvara specijalne ćelije za potrebne za oplodnju, parovi hromozoma se dele i rearanžiraju. Nekada se ovi parovi hromozoma ne podele ispravno što tada uzrokuje da bebine ćelije imaju dodatnu kopiju hromozoma broj 21. Ovo dovodi do pojave Downovog sindroma i razlog je što se ovaj sindrom zove još i Trizomija 21. Dodatni hromozom ne može biti otklonjen iz ćelija, tako da ne postoji lek za ovo stanje. Loša deoba hromozoma se dešava slučajno i nije uzrokovana postupcima roditelja.

Provera na Downov sindrom u trudnoći

Većina žena  želi da zna da li njihova beba ima Downov sindrom. Informacije o testovima i kako se izvode mogu biti od pomoći pri donošenju ove odluke.

Postoje testovi koji daju definitinu informaciju i zovu se dijagnostički testovi. Međutim, izvođenje ovih testova povećava rizik nastanka spontanih pobačaja. Iz ovog razloga se oni ne predlažu svim ženama. Umesto toga se testovi izvode u dve etape. U početku svim ženama se predlažu testovi kod kojih ne postoji rizik od spontnog pobačaja. Ovaj tip testa se zove screening test. Oni ne daju definitivni odgovor, već nam govore da li postoji povećani rizik za pojavu Downovog sindroma. Nakon toga ženama sa povećanim rizikom se može ponuditi dijagnostički test. Ako je rezultat screening testa između vrednosti jedan u dva i jedan u 250, trebalo bi uraditi dijagnostički test. (Rizik jedan prema 250 je u isto vreme i rizik od 0.4%)

Važno je razumeti da screening testovi ne mogu odrediti sa sigurnošÄ‡u da li beba  ima ili ne Downov sindrom, već se samo koriste kako bi se izbegao rizik izvoÄ‘enja nepotrebnih dijagnostičkih testova. Sama žena odlučuje da li će uraditi ili ne obe faze testa. Ukoliko se odluči na screening test, a kasnije joj bude predložen i dijagnostički test sama odlučuje da li će pristati na test ili ne.

Kakve vrste  informacija daje screening test?

Svi testovi koji će biti kasnije opisani daju rezultate u formi jedan u ...., na primer: jedan u 100 ili jedan u 1500, isti rezultat se može izraziti u procentima. Ove vrednosti nam govore kolika je verovatnoća da beba ima Downov sindrom. Tako rezultat jedan u 100 znači da jedna od 100 beba ima šansu da nosi Downov sindrom. Rezulat jedan u 1500 pokazuje da postoji verovarnoća da se u 1500 dece rodi jedno sa ovim stanjem. Treba naglasiti da što je drugi broj veći to je mogućnost postojanja ove trizomije sve manja. U dalje toku ćemo objasniti kako se na osnovu rezultata na screening testu odlučuje o daljem toku ispitivanja.

Žene kod kojih su dalja ispitivanjima nepotrebna

Ako screening test pokaže daje rizik za pojavu Downovog sindroma niži od jedan u 250, nećemo insistirati na dijagnostočkim testovima. Većina rezultata screening testova (oko 95%) spada u ovu kategoriju i predstavljaju rezultate niskog rizika. Napominjemo da nizak rizik  označava upravo to, ne znači da rizik da dete ima Downov sindrom uopšte ne postoji, već da je malo verovatan i da je dobijena verovatnoća manja nego kod rezultata jedan u 250 koji je granica za dalja ispitivanja.

Ovde i dalje postoji mala mogućnost da neka deca sa Downovim sindromom nisu detektovana screening metodom. Ovo se dešava ukoliko se očekivani model ne prepozna pri ispitivanju krvi ili pri metodama skeniranja, zbog male prirodne razlike. Sve skupa, četvrtina beba sa Downovim sindromom nije otkrivena screening testovima.

Žene kod kojih su potrebna dalja ispitivanja.

Ukoliko rezultat screening testa pokaže da je rizik da beba ima Downov sindrom viši od jedan u 250 ( na primer, jedan u 100), treba ponuditi mogućnost izvoÄ‘enja dijagnostičkih testova. Ovakvi rezultati screening testa se nekada označavaju kao rezultati visokog rizika. Ukupno jedna u 20 žena (5%)  ima ove rezultate.

Tipovi screening testa

Ispitivanje krvi

Testovi za ispitivanje krvi odreÄ‘uju količinu supstanci koje se prirodno nalaze u majčinoj krvi. Ove supstance prelaze sa bebe na majku. Uzorak krvi majke se obično uzima izmeÄ‘u 10 i 20 nedelje trudnoće. Vreme testiranja i podaci o izmerenim supstancama blago variraju izmeÄ‘u različitih ustanova. Kompjuterski program obraÄ‘uje rezultate analiza krvi, zajedno sa godinama majke, telesnom težinom i staroscu trudnoće kako bi se odredila verovatnoća da beba ima Downov sindrm. U Nišu se mogu izvesti Double screening test 11-14 nedelja i Tripl screening test 14-20 nedelja trudnoće.

Ultrazvučni screening

Nuhealna translucencija je poseban ultrazvučni pregled koji se izvodi izmeÄ‘u 11 i 14 nedelje. Prilikom ovog pregleda odreÄ‘uje se količina tečnosti koja se nalazi ispod kože bebinog vrata.. Kompjuterski program obraÄ‘uje ovo podatke, veličinu bebe i godine majke kako bi se izračunao rizik postojanja Downovog sindroma. Kako se test zasniva na  individualnim merama bebe, može se koristiti kod blizanaca i trojki za odreÄ‘ivanje rizika za svaku bebu pojedinačno. Poznat je kao NT test.

Kombinovani screening u ranoj trudnoći

Nuhealna translucencija i rezultati dobijeni ispitivanjem krvi se mogu kombinovati u cilju određivanja stope rizika. Ovaj postupak je poznat kao kombinovani test ili NT plus test.

Kombinovani screening u kasnoj trudnoći

Integrisani test se zasniva na podacima dobijenim nuhealnom translucencijom zajedno sa rezulatima dva uzorka krvi - prvi uzet u 10 nedelji i drugi u 15 nedelji. Konačni rezultat se ne određuje dok se ne obavi drugo ispitivanje krvi.

Ukoliko rezulat screening testa pokaže povišeni rizik postoje dve mogućnosti. Prva je odbijanje dijagnostičkog testa. Što znači izneti ostatak trudnoće stalno misleći na rezultate screening testa, što može biti stresno. Druga opcija je dijagnostički test, uz činjenicu da postoji blago povećana mogućnost spontanog pobačaja. Postoje dva tipa dijagnostičkih testova - ispitivanje horionskih čupica i amniocenteza.

Amniocenteza se izvodi od 16-18 nedelje trudnoće. Ovo je široko korišÄ‡ena procedura koja traje oko 10 minuta. Ceo postupak se odvija pod kontrolom ultrazvuka, i podrazumeva uvoÄ‘enje igle kroz trbušni zid u matericu i uzimanje do 20 ccm plodove vode. U njoj se nalaze bebine ćelije koje se dalje ispituju i iz njih pravi hromozomska slika deteta. Treba istaći da je od svakih 100 uzoraka jedan neadakvatan za donošenje definitivnog zaključka zato što ćelije ne rastu ili zato što su rezultati nejasni.U tom slučaju bi trebalo ponoviti amniocentezu ili ako je trudnoća poodmakla kordocentezu- ispitivanje bebinih ćelija iz krvi pupčanika.

Amniocenteza se uspešno radi u Nišu već skoro tri godine na odeljenju patologije trudnoće ginekološko-akušerske klinike.

Ispitivanje horionskih čupica se radi od 11 nedelje trudnoće. Obično se radi u specijalizovanim centrima. I ovde se koristi ultrazvuk za praćenje kretanja igle bez obzira da li se ona uvlači kroz vaginu ili kroz abdomen. Uzimanjem placentarnog tkiva obezbeÄ‘uje se potreban uzorak za laboratorijske analize i prebrojavanje bebinih hromozoma. Kao što je slučaj sa amniocentezom, i kod ovog ispitivanja dva uzorka od sto uzetih ne ukazuju na rezultat.

Obe pomenute procedure nisu u potpunosti bezbedne i upravo iz tog razloga se ne predlažu svakoj ženi. Od 100 žena kojima je urađena amniocenteza jedna će imati spontani pobačaj, dok kod ispitavanja horionskih čupica od 100 žena dve će pobaciti. Ovi podaci blago variraju od bolnice do bolnice.

Procedure same po sebi nisu bolne, mada ih neke žene smatraju neprijatnim. Dan - dva nakon intervencije savetuje se mirovanje i ukoliko je moguće izbegavanje aktivnosti koje uključuju podizanje, savijanje ili istezanje. U donjem dela trbuh se može javiti osećaj nelagodnosti koje traji dan ili dva. Ovo je sasvim normalno, uzimanjem paracetamola tegobe će se ublažiti.

Koliko se čeka na rezultate?

Rezultati testa su gotovi najkasnije do 18. dana. Neke bolnice predlažu nove molekularne testove kao deo dijagnostičkih testova, koji su poznati po svojim inicijalima FISH i PCR. Zahvaljujući njima do nekih informacija se dolazi nakon dva - tri dana, ali je ipak potrebno sačekati do 18 dana kako bi dobili kompletan rezultat.

Rezultati mogu biti saopšteni na više načina zavisno od dogovora sa lekarom. Postoji šansa da rezultat pokaže da beba nema Down-ov sindrom, meÄ‘utim šta ako rezultat ukazuje da dete ima Down-ov sindrom, zato svaki pacijent treba da pažljivo razmisli kako bi želeo da sazna ovu informaciju. Rezultat može biti saopšten kod kuće, na klinici, preko telefona ili putem pisma. U našem gradu rezultati se saopštavaju lično na DEÄŒIJOJ INTERNOJ KLINICI u čijoj se genetskoj laboratoriji obavlja ispitivanje.

Rezultati dijagnostičkih testova

Beba nema Downov sindrom - je najčešÄ‡i rezultat. Nekim ženama je ova informacija sasvim dovoljna i ne postavljaju dalja pitanja, dok druge žele da porazgovaraju sa nekim o rezultatima sa nekim. Žele da znaju razlog zbog čega se rezultati screening testa i dijagnostičkog testa ne poklapaju.

Kao što je već navedeno korišÄ‡enjem screening testa odljučujemo da li ženi treba ponuditi i dijagnostički test. Ono što zaključujemo iz screening testova je da postoji izvesna vrsta modela pri ispitivanju krvi ili ultrazvučnom pregledu. Ovaj model je takav da se nekad može naći i kod beba sa Downov sindromom, ali je problem u tome što se može naći i kod normalnih trudnoća. Rezulati pomenutih testova blago variraju zavisno od najrazličitijih fizioloških stanja. Screening testom se šablon uočava, ali ne i razlog koji je do njega doveo. Jedino dijagnostički test može pokazati da li je uzrok dobijenih rezultata postojanje Downovog sindroma kod bebe. Kada žena uradi dijagnostički test i rezultat pokaže da beba nema Down-ov sindrom, prethodno dobijeni rezultati screening testa se smatraju lažno pozitivnim.

Beba nema Downov sindrom, ali je uočen drugi problem - osnovna svrha amniocenteze ili ispitivanja horionskih čupica je otkrivanje da li dete ima Downov sindrom ili ne. Međutim, kada se ispituju bebini hromozomi veoma retko se mogu uočiti druge varijacije. Neke od njih mogu biti veoma ozbiljne dok druge imaju sasvim slab ili nikakav uticaj na bebu. Ukoliko testovi pokažu ovaj problem, žena se mora obratiti konsultantu za genetiku.

Beba ima Downov sindrom - mali broj testova ukazuju na ovaj ishod, u tom slučaju postoje tri mogućnisti koje u potpunosti zavise od roditelja.

 Neki ljudi odluče da nastave trudnoću, pripremajući se za dodatne izazove sa  kojima će morati da se suoče podižući dete se Downovim sindromom. Drugi se opredeljuju za usvajanje iz razloga što smatraju sebe nedovoljno sposobnim da samostalno podižu dete sa ovim problemom. Pojedine osobe odluče da ne žele da nastave trudnoću i odlučuju se za njen prekid.

Svako součen sa ovakvom problemom na osnovu svih dobijenih informacija mora nastojati da donese ispravnu odluku za sebe. Žena će imati mogućnosti da porazgovara sa  lekarom o svojim opcijama, a pored toga podrška i dodatne informacije su joj dostupne i izvan zdravstvenih usluga. Imaće vremena da donese odluku o mogućnosti koja joj najviše odgovara, a bez obzira na nju i podršku svog lekara.

Ass.dr Milan Stefanović
(Stetoskop)